仮予約フォーム | 横浜いわき歯科
top of page

ご予約

当院では、お忙しい方のために、電話や来院が難しい場合でも24時間対応の予約フォームをご用意しております。お口に関するお悩みや気になることがございましたら、どんなことでもお気軽にご相談ください。ただし、メールでの回答には数日かかる場合がありますので、お急ぎの場合はお電話でお問い合わせください。よろしくお願い致します。

はじめての方

初診の方はオンライン予約が可能です。 24時間受付中 
再診の方はページ下の仮予約フォームよりお願い致します。

仮予約申込みフォーム

再診の方

こちらでのご予約は仮予約です。

当方からの予約確認のお電話かメールの後、

ご予約が確定いたします。

再診予約フォーム

ご希望の診療内容にチェックを入れてください

ご希望の診療内容

（白い詰め物・被せ物にしたい）

ご希望の診療内容（その他）

どんな症状ですか？

上の開院時間をご確認の上、
ご予約の第1希望日〜第３希望日を選択し、
​ご希望の時間帯をご記入ください。

ご予約希望日（第1希望）

希望時間（第1希望）

注：最終受付は診療終了時間の１時間前まで

ご予約希望日（第2希望）

ご予約希望日（第3希望）

お名前 *

（漢字）

希望時間（第2希望）

希望時間（第3希望）

お名前ふりがな（ひらがな）

メールアドレス *

（E-mail）

携帯電話のメールアドレスをご利用の場合のご注意

携帯電話のメールアドレスを入力された場合、携帯電話の設定によっては、当院からのメールが受信できないことがあります。
携帯電話のメールアドレスをご利用の方は、送信ボタンを押す前にお持ちの携帯電話の迷惑メール対策の設定をご確認いただき、「ドメイン指定受信を解除する」または「受信を許可するドメインに『info@iwakishika.com』を設定する」ことにより、 当院からのメールが受信できるようにしておいてください。
各携帯電話キャリアごとの設定は下記の設定案内ページをご参照下さい。
※設定についてのご不明点は各携帯電話キャリアまでお問い合わせ下さい。

電話番号 * 

（Telephone number）

生年月日 *

（Date of birth）

性別 *

（Gender）

その他ご希望等ありましたらご自由にご記入ください

（Please feel free to add any other requests you may have.）

送信が完了いたしました。
当方からの予約確認のお電話かメールにて
あらためてご連絡差し上げます

診療時間

月曜と金曜
火曜

水曜

​土曜

10:00〜14:00 / 15:30〜19:30
10:00〜14:00 / 15:30〜18:30
10:00〜14:00 / 15:30〜17:30

10:00〜13:00 / 14:00〜17:00

休診日

木曜・日曜・祝日

bottom of page